Калейдоскоп

Характерной особенностью расстройства является постоянное, как минимум один раз в месяц, поедание несъедобных веществ. Важным диагностическим критерием является отсутствие других психических расстройств, которые могли бы вызвать такое поведение (ранний детский аутизм, детская шизофрения). Дети поедают краску, гипс, тесемки, волосы, одежду. Более старшие дети могут есть испражнения животных, собственные фекалии, песок, насекомых, листья или гальку, отвращение к пище отсутствует. Оба пола одинаково страдают от подобных нарушений. Начало от 12 до 24 месяцев, но может быть и раньше. Этот синдром обычно ослабляется с возрастом.
Классическое описание частного случая этого расстройства, при поедании детьми своих фекалий, принадлежит Рене Шпицу (1946). «В положении стоя при приближении наблюдателя девочка протягивает ладошки, полные фекалий, и пытается вложить фекалии в рот наблюдателю. При этом ребенок держится дружелюбно, отвечает на заигрывания и улыбается. Она берет катышек фекалий, растирает его между большим и указательным пальцами и размазывает по простыне и ногам. Затем она берет еще один катышек, вертит его, перекладывает из руки в руку. Для этих манипуляций она использует крупные катышки размером с грецкий орех. Изредка она отрывает небольшие кусочки размером с горошину, кладет их в рот и разжевывает».
Щпиц обнаружил, что среди матерей детей с поеданием фекалий у 2/3 женщин выявляются клинические симптомы депрессии. Для этих матерей характерна постоянная смена настроения по отношению к ребенку. Продолжительность того или иного настроения составляла от двух до шести месяцев. Эта смена настроения простиралась от крайней враждебности, отвержения, до крайней компенсации этой враждебности в форме «гиперопеки».
Дети с подобным поведением часто имеют задержку психического развития. Однако, у детей из больших, социально неблагополучных семей, где о них заботятся большей частью братья и сестры, расстройство может быть выражением недостатка в социальных навыках и надзора за ребенком. Кроме того, есть дети, поедающие эти материалы тайком от взрослых. Как правило, такие дети происходят из конфликтных семей. Не получено доказательств, что поедание несъедобного является попыткой удовлетворить недостаток в питании.
Большинство проглатываемых детьми с этим синдромом веществ безвредны, но некоторые из них могут вызвать серьезные нарушения. Это может произойти при употреблении древесных стружек, покрытых бытовыми инсектицидами, или чешуек содержащей свинец краски. Свинцовые отравления также могут развиться при поедании окрашенной штукатурки.
Осложнениями являются кишечная непроходимость, вызванная клоками волос, и токсоплазменная инфекция, которая возникает в результате поедания фекалий. Прогноз зависит от условий воспитания, однако некоторые дети продолжают поедать несъедобное в подростковом возрасте и даже во взрослом состоянии, что делает прогноз различным. Признаки и симптомы свинцового отравления представлены в таблице 1.
Поедание несъедобного начинается обычно после годовалого возраста, а у ряда детей во втором полугодии жизни. Младенцы поедают ворс с одежды, волосы. Дети постарше могут употреблять фекалии животных, сигареты, окурки, насекомых, песок, гальку. Большинство нормальных детей также время от времени берут в рот эти предметы, но практически никогда не происходит их поедания. Как правило, только те дети, за которыми нет соответствующего ухода или он неадекватен, а также имеющие задержку психического развития или плохое зрение, не могут разобраться в том, что можно и чего нельзя есть.

Поедание несъедобного у детей до года практически всегда является преходящим расстройством и, при проведении адекватной терапии, пищевое поведение нормализуется.

6. Пищевое недоразвитие.

Принято считать, что это нарушение выявляется в возрасте 3-12 месяцев у 1% госпитализированных детей. По другим данным, в большом популяционном исследовании 2610 детей, проживающих с родителями, нарушение было выявлено в 3,3% случаев [Wolke D., 1996]. Обследование, как правило, не выявляет соматических нарушений, только в 0,8% случаев педиатрический диагноз имеет достаточное обоснование. Вместе с тем, постоянное недоедание сопровождается задержкой психического и физического развития, что дает основание отнести эту форму к более широкой группе прогрессирующей задержки в связи с отсутствием достаточного ухода. Эти условия возникают в неполных семьях, имеющих низкое социальное положение, причем у матери имеются, как правило, проблемы с психическим здоровьем. Близким, но не равнозначным расстройством в отечественной педиатрической литературе является гипотрофия, определяемая как хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела.
По мнению большинства авторов, лечение данного варианта гипотрофии должно включать психотерапевтические воздействия. Наряду с контролем за весом, ростом и суточной потребностью в калориях необходимо проводить работу по преодолению конфликта в отношениях между матерью и ребенком. При своевременном вмешательстве прогноз, как правило, благоприятный.
В нашей стране гипотрофии встречаются достаточно редко - у 0,5 - 1% детей раннего возраста, что связано с традиционным внимательным отношением педиатров к этому заболеванию и развитой системой педиатрического обслуживания населения.
Таким образом, возможный диагноз пищевого недоразвития включает в себя неадекватное по качеству и количеству питание, падение веса и замедление ребенка в росте, отсутствие ориентации ухаживающих за младенцем лиц, прежде всего, матери, в его потребностях и, следовательно, неправильный уход за ним.

Дифференциация нарушений пищевого поведения в зависимости от причинных факторов является достаточно сложной. Пищевое поведение - сложный процесс. В связи с этим возможен единый тип реакции при различных по качеству патогенных влияниях. На это указывает клиническая практика, так как достаточно часто психогенные формы нарушений пищевого поведения наблюдаются при желудочно-кишечных расстройствах, обусловленных органическими факторами. Так, при свинцовой интоксикации наблюдаются нарушения пищевого поведения по типу нервной анорексии. После тяжелых соматических заболеваний отмечены расстройства питания в форме пищевых прихотей. Пищевое недоразвитие нередко связано с патологией желудочно-кишечного тракта.
Вместе с тем, психогенные нарушения питания имеют, как правило, более короткий отрезок проявления, возникают вследствие нарушений в системе мать-дитя и быстро проходят после нормализации материнско-детских отношений. У детей с перинатальным поражением ЦНС преобладают длительное привыкание к новой еде, замедленный акт питания, что соответствует степени задержки психомоторного развития и напоминает пищевое поведение младенцев более младшей возрастной группы.
Наконец, существует значительная по составу группа детей, у которых расстройства питания на начальном этапе были связаны с патологией, а затем вторично приобрели психологическое значение. Такие расстройства иногда называют посттравматическими пищевыми расстройствами. Один из примеров - дети с врожденным трахеопищеводным свищом. Для исключения попадания пищи в легкие их кормят через гастростому. При этом следует запрещать детям сосать пальцы. Выделяемая слюна оказывается в легких, что приводит к развитию пневмонии. Необходимость постоянного наблюдения в течение длительного срока нередко приводит к глубоким изменениям отношения родителей к ребенку. Лечение не решает проблему, так как пищевое поведение после операции, как правило, извращается. Не меньшие проблемы возникают у детей, получающих из-за аномального развития питание через трубку. Нарушения пищевого поведения являются следствием: а) расстройства биохимического регулирования цикла «голод – насыщение»; б) нарушение формирования структуры пищевого поведения от рефлекса до координированного акта сосания и глотания; в) поведенческих реакций при удушье, так как трубка может закрыть просвет дыхательного тракта.
Совершенствование технологии комплексной терапии при пороках развития не снимает психологических проблем, что может привести к нарастанию частоты нарушений пищевого поведения. Для оптимизации лечения необходимо искусственное моделирование акта питания, заключающееся в координации движений рта и поступления пищи, обеспечении положительного подкрепления каждого вновь выработанного умения. Некоторые авторы отмечают, что такой подход позволяет менее чем за 12 недель сформировать независимое от ухода пищевое поведение.

8. Прогноз и лечение расстройств питания

Прогноз нарушений питания относительно благоприятный. По мнению большинства авторов, серьезные проблемы с питанием прекращаются после 36 месяцев. Вместе с тем, при исследовании 750 детей в возрасте от 0 до 15 месяцев, отмечено, что нарушения сосания в первые недели и месяцы жизни ведет к риску возникновения пищевого недоразвития и других нарушений питания в более старшем возрасте. У взрослых больных нервной анорексией достаточно часто наблюдались нарушения питания в раннем детстве. Указывают, в частности, на ограниченный характер их общения до начала заболевания, причем «пища была единственным средством коммуникации с родителями». Уделяя чрезмерное внимание питанию, матери рассматривали отказ детей от еды как личное оскорбление. Отмечено также, что у детей с пищевыми расстройствами в раннем детстве и в младшем школьном возрасте наблюдается более широкий спектр поведенческих нарушений (40% против 15% в исследуемой популяции).
Основной целью семейной психотерапии при расстройствах пищевого поведения является одновременная коррекция межличностных отношений в системе мать-дитя и коррекция нарушений питания у младенца. К общим принципам психотерапевтического воздействия у детей с нарушениями пищевого поведения относятся следующие положения.
1) Обучение матери правильному распознаванию знаков, которые подает младенец.
2) Коррекция представлений матери о потребностях в пище, весе ребенка.
3) Коррекция представлений матери о способе воздействия на поведение младенца.
4) Формирование навыков по рациональному детскому питанию.
5) Комплексный подход, сочетающий обязательное психотерапевтическое воздействие и необходимое медикаментозное лечение.
1. Обучение правильному распознаванию знакового смысла подаваемых младенцем вокализаций (крик-плач).
Обучение направлено на выработку умения распознавать «на слух» типов крика плача. Обязательным для каждой матери является ведение дневника наблюдения за вокализациями младенца. В процессе наблюдения мать должна на левой половине страницы отмечать принципиальные характеристики крика-плача, а на правой - написать один из предполагаемых вариантов смысловой нагрузки знака («хочу есть, хочу спать, я – мокрый»). Ряду матерей, которые не распознают лишь нюансы вокализаций, достаточно пользоваться правилом «паузы», чтобы более адекватно реагировать на знаки, подаваемые детьми. При необходимости рекомендуется использовать помощь других членов семьи, обучающих мать адекватно реагировать на крик-плач ребенка.
2. Коррекция представлений матери о потребностях в привязанности, пище, весе ребенка, гигиене его сна.
Использование второго принципа заключается в проведении работы по логической коррекции ошибочных представлений о потребностях младенца в пище, динамике прироста его веса, работе по повышению самооценки матерей. Для этого матери предлагается присутствовать при обсуждении плана лечения, ей необходимо терпеливо объяснять сущность вмешательства, на каждую манипуляцию мать должна давать формальное разрешение.
Наиболее удобной техникой коррекции представлений матери о потребностях младенца в пище и сне является метод видеообратной связи.
В основе видеообратной связи в коррекции материнско-детских отношений лежит использование видеотехники, с помощью которой матери создают условия для того, чтобы посмотреть на себя как бы со стороны, через предъявление ей объективного отражения ее собственного поведения. Мать самостоятельно и под руководством врача отмечает свои ошибки в уходе за ребенком, что способствует пересмотру ее позиции и трансформации поведения в более адаптивное.
По способам применения и средствам привлечения внимания к содержанию предъявленной информации различают активную видеообратную связь, когда отобранный фрагмент видеозаписи демонстрируется матерям с подробными комментариями врача, и пассивную видеообратную связь, когда видеосюжеты используются без анализа их специалистами. По времени предъявления выделяют прямую видеообратную связь, которая осуществляется в ходе лечебных сеансов, и отсроченную, когда психотерапевтическая коррекция происходит после видеосеансов. По содержанию отобранных материалов видеообратная связь разделяется на тематически-ориентированную, когда внимание акцентируется на одном из аспектов материнско-детских отношений, и аморфную, когда матери ориентируются на восприятие и интерпретацию своего поведения в целом.
Видеозапись поведения младенцев при кормлении их грудью проводится в специальной комнате, в центре которой помещается видеокамера на штативе. Видеокамера постоянно находится в данной комнате до начала сессии, чтобы матери относились к ней, как к одному из обычных предметов. Далее, видеокамера устанавливается на автоматический режим работы, и в специальной комнате остается мать с новорожденным на руках на стуле в фокусе досягаемости при видеозаписи. Обычно достаточно 3-5 минут, чтобы оценить поведение матери. В комнату возвращается врач, и видеозапись осуществляется с активными его комментариями и вмешательством. Исследование проводится в дневные часы при естественном освещении. Наиболее важным является поведение матери вербального и невербального характера при кормлении, ее манипуляции при засыпании ребенка. Сразу после сеанса или в этот же день вечером мать просматривает видеозапись со своим участием, и в присутствие специалиста проводится разбор ее поведения. Сессии с разбором записанного на пленку поведения проводятся также в присутствие группы матерей 1 раз в неделю.
Кроме того, проводятся групповые занятия с отбором и демонстрацией матерям примеров только адаптивного поведения при кормлении новорожденного грудью, что является вариантом моделирования поведения на основе видеозаписи.
При индивидуальном просмотре видеозаписей у ряда матерей отмечаются вегетативные реакции в виде покраснения или побледнения кожных покровов, усиленном потоотделении. У некоторых имеют место ощупывающие жесты (потирание ладонью лица, шеи или волосистой части головы), а также демонстративное поведение (закрывание глаз, опускание головы, отворачивание головы в сторону). Данные проявления при видеообратной связи принято называть видеошоком.
В основе групповых занятий с матерями лежит использование положительного примера. К основным характеристикам примера относят: явность, очевидность, возможность сравнения и убедительность воздействия. Учитывая заостренность эмоционального реагирования у матерей грудных детей, соответствующее снижение способности к вербальной коммуникации, пример на основе видеозаписи оказывается значительно эффективнее чтения лекций на соответствующие темы.
Повторные сеансы видеозаписи с разбором ошибок матерей приводят или к полной редукции патологии пищевого поведения у детей или к нормализации лактации у матерей. Отмечается также улучшение качества кормления с увеличением продукции молока у матерей и исчезновением инфантильной анорексии у новорожденных. Типичными ошибками матерей являются: неправильное положение младенца у груди, неправильное положение рук при кормлении, отсутствие стимуляции сосательного рефлекса у ребенка, основанное на неверной посылке о невозможности сосания при его сне, кормление из одной груди, незначительная длительность кормления и быстрый докорм из рожка, неудобство одежды матери и слишком тугое пеленание ребенка.
3. Коррекция представлений матери о способе воздействия на поведение младенца.
Привязанность младенца во многом обуславливается поведением матери при кормлении. Надежная привязанность формируется при высоком уровне активности младенца в такие режимные моменты как кормление и бодрствование. Умение матери поддерживать инициативу ребенка, устанавливать с ним контакт взглядов, синхронизировать действия и проводить взаимодействия типа диалога, особенно во время кормления, свободного бодрствования, - способствует формированию надежной привязанности.
Улучшение кормления ребенка необходимо проводить с учетом мнения Б. Спока [1970] о том, что «самый лучший способ сохранить хороший аппетит ребенка, это не мешать ему думать, что он сам хочет есть, а не вы хотите его накормить». Матери предлагается представить, что «она находится во власти неумолимого гиганта, который не понимает ее языка и отнимает у нее так любимый ею кофе, заставляя пить теплую воду». Можно использовать также метафору Алана Фрома (1991) о том, что «механизм детского питания так же тонок, как устройство часов. Стоит перекрутить завод – и часы перестанут работать. Как только мать перекормит своего ребенка - он совсем откажется от еды».
Используется, например, тезис о том, что «дети плохо едят потому, что их родители всеми силами пытаются заставить их есть хорошо. Матери сообщается, что ребенок рождается с «инстинктом упрямиться», когда его слишком понукают, и с «инстинктом отвращения» к той пище, с которой у него возникают неприятные ассоциации». Применяется также прием «психотерапевтического зеркала», когда матери предлагалось представить себя на минуту на месте ребенка, в один из душных дней, когда ей не хотелось есть. Далее мать должна была вообразить, что какой-то нервничающий гигант сидит рядом и с беспокойством наблюдает за каждым куском, который она опускает в рот. Она съедает немного тех блюд, которых ей хотелось, и кладет вилку, чувствуя, что насытилась. Но гигант выглядит расстроенным и говорит: «Ты даже не попробовала репу». Мать объясняет, что ей не хочется репы, но он не понимает ее настроения и ведет себя так, как будто считает, что та его нарочно огорчает. Когда он говорит, что она не встанет из-за стола, пока она не съест всю репу без остатка, мать пробует ложечку, но чувствует при этом легкую тошноту. Гигант зачерпывает столовую ложку репы и «заталкивает» ее ей в рот, отчего она давиться (видоизменено по Б. Споку, 1991).
4. Формирование навыков рационального питания проводится в зависимости от формы нарушений пищевого поведения.
а) При лечении младенческой анорексии рекомендуется: 1) кормление продолжать строго ограниченное время, например, 30 минут, затем прекращать; 2) кормить в определенное время, а в промежутках воздерживаться от кормления; 3) детям старше 12 месяцев давать возможность есть самостоятельно, хотя бы частично; 4) кормить небольшими порциями, постепенно увеличивая рацион; 5) показать матери, как правильно реагировать на пищевое поведение ребенка.
б) Лечение синдрома с систематическим поеданием несъедобных веществ включает в себя обучение матери адекватно реагировать на крики, подаваемые ее младенцем, по выше изложенным принципам, контроль поведения ребенка для ограничения его доступа к бумаге, вате, шерстяным изделиям, коврам. Рекомендуется соответствующий гигиенический режим в квартире с ежедневной сухой и влажной уборкой. Предлагается использовать современные игрушки, при манипулировании с которыми не отслаивается краска.
в) При терапии пищевого недоразвития родителям предлагается заносить вес и рост ребенка в определенный график для сопоставления с нормативными данными. Повышается уровень знаний матерей в отношении потребностей детей в пище. Для этого проводятся групповые занятия в поликлиниках, детских больницах. После начала прибавки в весе, разрешается матери и другим опекунам постепенно изменять диету. Постоянный контроль пищевого поведения должен сохранятся до того времени, когда ребенок достигнет надлежащего веса.
г) При регургитационных и жевательных расстройствах терапия включает в себя: 1) оценку пищевого поведения младенца в основном с точки зрения его эмоциональных потребностей, и в меньшей мере физиологических; 2) сужение круга ухаживающих за ребенком лиц для обеспечения постоянства и прочности эмоциональных связей, при этом психотерапевт становится для младенца «главным опекуном» и активно участвует в его кормлении; 3) наличие игрушек для простых игр, во время которых оценивается реактивность ребенка и результаты терапии; 4) дозированное увеличение внимания ухаживающих за младенцем лиц, прежде всего, матери, подключая ее к процессу терапии; 5) контролирование эффективности лечения для исключения появления новых симптомов патологического пищевого поведения; 6) программа психологического «вознаграждения» и «порицания» для родителей.