Появляется все больше детей, у которых можно заподозрить аутизм. Но что это такое, многие судят по фильмам и различным источникам в интернете, чаще по тому, что пишется на родительских форумах. В тоже время, есть дети, у которых мамы и даже специалисты (неврологи, психиатры, учителя и воспитатели) видят аутизм, а его и в помине нет. Так что же такое, этот таинственный аутизм? Определение, критерии вы легко найдете, в той же Википедии, поэтому я не буду повторять их. Но, к сожалению, те критерии, которые описаны в DSM и в МКБ-10, часто не понятны родителям, а ведь именно они первые, кто может обратить внимание на проблемы ребенка и привести к специалисту. Или могут начать беспокоиться о том, чего нет у их ребенка. Все это и побудило меня начать писать на эту тему.

Впервые я столкнулась с аутизмом очень давно, лет 15 назад. У нас в группе была девочка, которой все восхищались. Она могла собрать пазл из 500 деталей за 15 минут. Это на самом деле выглядело фантастически. Она многое делала быстро и легко из того, что другим детям никак не давалось, например решала сложные логические задачки. А ей тогда было всего 4 года. Но, в тоже время, она не играла, никак не могла понять, как это кукла может есть понарошку, ведь она же не живая. На утренниках она сидела у меня на руках, да и то, минут 5, а потом начинала жутко кричать. Совершенно не выносила, если вдруг что менялось в обстановке. Все это меня озадачило и я засела в библиотеке, потому что тогда у меня еще не было компьютера и не было интернета. Там я и нашла первые сведения об аутизме. Но мои слова ничего не значили для родителей. К сожалению, судьба той девочки оказалась печальной. Когда она доросла до школы, оказалось, что она не могла ее посещать и родители отдали ее в интернат. С тех пор многое изменилось, появилось очень много информации, да и отношение к аутизму кардинально изменилось.

И вот картинка из сегодняшней консультации. На приеме молодая мама с ребенком, которому нет еще и двух лет. Жалобы на то, что ребенок не говорит, не отпускает маму никуда, а главное - он не смотрит в глаза. И в этот момент на глаза мамы набегают слезы, голос начинает дрожать и я понимаю, что она много начиталась и уже поставила ребенку диагноз - аутизм. Дальнейшая беседа подтверждает мою догадку. А что ребенок? Он в это время увлеченно ИГРАЕТ с игрушками. Показывает мне самолетик, изображает, как он летит, заглядывает МНЕ В ГЛАЗА, УЛЫБАЕТСЯ МНЕ. Одним словом, ведет себя совершенно адекватно, как самый обычный ребенок этого возраста. Через какое-то время ему надоедает и он начинает тянуть маму за палец в коридор. Мама безропотно встает, а я ее прошу остановиться и не идти. Она так делает и ребенок тут же выдает "АЙДА", что на его языке значит "пойдем", т.е. он может и тянуть и при этом вполне нормально сказать. Проверяем указательный жест, указываю пальцем на кубик и говорю: "Возьми вон то". Мальчик тут же смотрит в указанную сторону и тянется за кубиком, на который я показала. Но дотянуться не может и обращается ко мне ВЗГЛЯДОМ за помощью, весь его вид говорит: "Помоги, не достаю". Помогаю, глажу по головке. Вполне отзывчивый, ласковый, хорошо невербально понимающий другого, совершенно ему незнакомого человека. А вот маму убедить, что у ребенка нет аутизма и большинство из того, что ее беспокоит, совершенно соответствует данному возрасту, оказалось сложно. Ведь у нее уже есть идея, объясняющая ей сложности у ее ребенка. А если есть такой диагноз, то она вроде и не виновата в том, что ребенок не воспитан, не слушается. Хотя у деда он совсем другой (по словам мамы), послушный, никаких истерик.

Сегодня расстройство аутичного спектра или РАС по  ДСМ-IV (ААП, 1994) включает  в себя 
- аутизм (синдром Каннера)
- синдром Аспергера
- детское дезинтегративное расстройство
- неспецифическое первазивное нарушение развития

Для того, чтобы можно было заподозрить у ребенка это расстройство, у него должны быть минимум 2 показателя из следующих признаков:
1. Качественное нарушение в социальном взаимодействии, представленное по крайней мере двумя показателями из следующих:
а) заметное нарушение в использовании многообразных невербальных типов поведения, таких как взгляд глаза в глаза, выражение лица, позы и жесты тела, в целях регуляции социального взаимодействия;
б) неспособность развития отношений со сверстниками, соответствующих уровню развития;
в) отсутствие спонтанного (непроизвольного) поиска обмена интересами, радостью или достижениями с другими людьми (отсутствие указывающих жестов на интересующие объекты);
г) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.

Давайте рассмотрим это на примерах.
а) Проблемы невербального общения у детей могут выражаться в том, что у ребенка не формируется указательный жест. В норме ребенок уже в 8 - 10 месяцев может показать пальчиком в направлении предмета. Вы его спрашиваете: "Где лампочка? Где чайник?" и ребенок показывает указательным пальчиком в направлении предмета. Ребенок с этого же возраста уже может смотреть в том направлении, куда показываете вы: "Смотри, вон кошка сидит" и ребенок смотрит. Если вы уверены в том, что у ребенка нет проблем со слухом, ему уже 2 - 4 года, а он так и не показывает, не смотрит в том направлении, куда показываете вы, то это может вас насторожить. А вот более старшие дети высокофункциональным аутизмом могут научиться смотреть в том направлении, куда показывает другой человек и сами могут научиться показывать. Показ пальчиком картинки в книге в данной категории рассматриваться не может, это не указательный жест, здесь ребенок прикасается к картинке.
Многие родители в первую очередь обращают внимание на взгляд. Говорят, что ребенок не смотрит в глаза, глянул и отвернулся. Интересно, а сами вы всегда пристально смотрите в глаза? Здесь есть нюансы. Первое и самое главное: при аутизме человек не использует взгляд как средство общения. Возьмем самого маленького ребенка, который научился ходить. Вы заходите в новое помещение, приходите на площадку, в поликлинику. Обычный ребенок протягивает руку и быстро смотрит на маму: "МОЖНО?" как бы он спрашивает взглядом. Мама быстро кивает головой, часто моргает: "Да, можно". И ребенок смело устремляется туда, куда он хотел. Это происходит очень быстро. Мамы даже не осознают таких взаимодействий. Я на приеме даже специально организовываю такие ситуации, когда ребенок вынужден обратиться к маме взглядом. А вот ребенок с аутизмом никогда не смотрит на маму в подобных ситуациях.
Вот другая ситуация со взглядом. Вы даете ребенку предмет, игрушку и взглядом показываете куда положить, при этом говорите: "Положи туда". В такой ситуации ребенок с аутизмом теряется, сердится, он совершенно не понимает, куда положить. Ребенок обычный сразу понимает, потому что он смотрит маме в лицо, в глаза и синхронно с ней смотрит в том направлении, куда она смотрит, поэтому ему понятно, куда надо положить.
Вы взглядом можете подбадривать, показывать, что нельзя, удивляться, указывать направление. Все это недоступно для человека с аутизмом. По многим исследованиям аутисты смотрят на рот, а не в глаза.
Также непонятны и недоступны интонации. Вы можете сказать одну и ту же фразу с разной интонацией. Аутист воспринимает только прямой смысл слов. 

б) Проблемы отношений со сверстниками. Важно понимать, что учитываются отношения, которые соответствуют возрасту. Так, любой ребенок в 2 года не может устанавливать дружеских отношений с другими детьми. Дети в этом возрасте играют рядом, но не вместе. Дружба возникает только после 4-5 лет. К этому возрасту дети могут играть по правилам и эти правила они могут понимать просто наблюдая за другими детьми. Ребенок с аутизмом не понимает этих нюансов, не понимает, что прилично, а что нет, не понимает правила поведения, поэтому он все время как бы выпадает, он будто бы действует невпопад, неуместен. Часто его действия выглядят грубыми, агрессивными. Все это не дает ему устанавливать дружеские отношения с детьми. 

в) Отсутствие спонтанности в отношениях. У человека с аутизмом нет потребности делиться радостью и печалью. А если это делает другой, то аутист может даже рассердиться. Но при этом он сразу переводит разговор на себя или на то, что ему интересно. У детей это выглядит так, будто перед вами не ребенок с его непосредственностью, а маленький взрослый.

г) Отсутствие социальной и эмоциональной взаимности. У маленьких детей это может присутствовать в любом состоянии, не обязательно для этого надо быть аутистом. Дети эгоцентричны, поэтому надо быть осторожней с этим пунктом.

У ребенка может наблюдаться 1 нарушение в следующем разделе:
2. Качественное нарушение коммуникации, представленное по крайней мере одним из следующих показателей:
а) отставание или полное отсутствие развития разговорной речи (не сопровождающееся попыткой компенсации через такие альтернативные модели коммуникации, как жесты или мимика);
б) у людей с адекватной речью заметное нарушение способности инициировать или поддерживать разговор с другими;
в) стереотипное и повторяющееся использование языка или идиосинкразическая речь;
г) отсутствие разнообразной, спонтанной игры или игры по социальной имитации, соответствующей уровню развития.

Здесь может быть не совсем понятно следующее: у ребенка могут быть проблемы с речью, например эхолалии. Я предлагаю девочке поиграть: "Давай сейчас поиграем кубиками", а она мне в ответ: "Давай сейчас поиграем кубиками". Я ей: "Положи сюда эту морковку", а она, вместо того, чтобы положить, говорит: "Положи сюда эту морковку". Это непосредственная эхолалия. Ребенок повторяет слово в слово то, что говорит другой человек. Эхолалия может быть отсроченной, т.е. ребенок повторяет фразу по прошествии некоторого времени. Стереотипия в речи тоже достаточно яркое проявление. Когда вы слышите: "Маша, бабушка пришла, иди поздоровайся" в третий раз, вы не обратите внимания, а когда вы это слышите это каждый день месяц, два, с одной и той же интонацией, то вы понимаете, так не говорят, это не нормально, появляется желание остановить. Стереотипия в речи выглядит так, будто человек, ребенок заучил фразу и один в один ее повторяет к месту и не совсем.

Игра. Здесь тоже не все так просто. Сегодня очень многие дети не умеют играть, но есть яркое отличие детей с аутизмом. У таких детей не появляется понятие "КАК БУДТО", "ПОНАРОШКУ". Даже если ребенок не умеет играть, вы берете игрушечных зверей, разноцветные пуговицы и говорите, давай корове дадим травки (протягиваете корове зеленую пуговицу), а тигру котлету (даете тигру коричневую котлету), ребенок нейротипик (в отличие от аутистов, все остальные называются нейротипиками) легко примет такое допущение. А ребенок с аутизмом не поймет, может начать возмущаться: "это же пуговицы".
У меня есть набор купол и купольной мебели. Обычно дети сразу начинают рассаживать купол на стулья, класть на тарелки еду, кормить, потом папа может пойти на работу или смотреть телевизор, мама моет посуду, дети играют или идут в садик. А вот аутисты так никогда не играют, даже большие. Они в лучшем случае могут все расставить в ряд. А чаще вообще не интересуются такими игрушками.